1. 因为采用的下腹横切口或右侧经腹直肌切口,不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2. 无论是一次还是二次手术,均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验,目前也没有什么理想的防止粘连的方法。所以此次手术以后,腹腔仍然会有不同程度的粘连。粘连是自然的,最重要的是防止粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防肠粘连的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官,因此要尽量过平和的生活,避免大喜大悲。3. 出院后,恢复饮食可采取三步法。第一个月以流汁为主,如鱼汤、淡的鸡汤。这里给您推荐黎院士的八字养生格言:多思、少虑、勤动、淡食。汤、豆浆、牛奶和各种水果汁为主。后半个月也可以进食稍稀的稀粥。第二月以半流汁为主,如稍稠的米粥,蒸鸡蛋、面条、松软的蛋糕等。第三月为半流汁过度至普通饮食。在整个恢复期间,为了保证充足的能量与蛋白质供应,应同时经鼻饲肠内营养液。前期以多肽类的营养液如百普素和百普力为主,后期以整蛋白质的营养液为主,如安素和能全力。鼻饲营养液的主要优点就是保证机体在术后恢复过程中,能有充足的、比例合理的营养素供给。鱼汤、鸡汤只能满足心理需要,无法满足营养需要。4. 进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼,充分地粉碎食物,以减轻胃的负担。最好每日辅以四分之一或二分之一听的安素粉。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白,不能补充机体所需要的多种营养成分。5. 严禁进食柿子、柿饼、山楂(包括糖葫芦)、枣子。这些食物中含有鞣酸,会与食物中的蛋白质结成块,磨损胃壁,导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连,不能进食整块的食物,或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管,引起肠梗阻。因此而再次手术的病人不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的,它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。6. 每周监测体重。体重下降,就应该多进食些食物。如果体重不断下降,低于目前体重的10%,或体重丢失超过5公斤,就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高,不要超过现在体重的20%。7. 久病成良医。有一个基本原则,吃什么不舒服,就不要吃它。请自已多总结。有些东西,可能这一辈子也吃不了了。但能健康地活着,比什么都好。8. 定期复查。我院肠瘘病人的复查规律是:出院后三月复查一次,第二次复查在出院后半年完成。第三次复查在出院后一年完成。以后每年复查一次。可随时来病房找我们复查。自已没有感觉的不适,有时医生一眼就可看出来。
笔者在日常的工作中,以及在回答网上患者提问过程中,经常会遇到克罗恩病患者关于外科手术的问题,诸如“什么样的克罗恩病需要手术?”“什么时机需要手术?”等等。最近,美国结直肠外科医师学会发布了《2015版克罗恩病外科手术实践指南》,结合本人自身在临床工作中的一些经验,在这里向各位病友介绍一下克罗恩病手术方面的进展。 克罗恩病是一种慢性的、不间断的、无法根治的肠道炎症,可以累及消化道的各个部位,也可以有一些肠外表现。主要症状是腹痛、腹泻、低热、体重下降等。根据疾病行为,可以分为非狭窄型、非穿孔型、纤维狭窄型及穿孔型,在疾病过程中,这几种类型是可以相互转换的。根据统计,约19%-38%的病人在初始诊断为克罗恩病时,就已经合并了狭窄或穿孔等外科并发症。在患病后20年的随访中,则有61%-88%的病人会逐渐发生这些并发症。在类克等肿瘤坏死因子抗体药物出现之前,有研究表明,在诊断为克罗恩病后5年时间内,约27%-61%的病人需要手术治疗。影响初次手术的因素包括:近期的吸烟史、病变部位、狭窄或是穿孔等疾病行为,以及早期使用大剂量的激素或者免疫抑制剂。外科手术指征 一、药物治疗失败 1.如果病人对药物治疗没有反应,或者出现了并发症,或者是无法耐受药物治疗,均应该考虑手术。使用激素的病人,如果出现了激素的副作用,无论疾病严重程度,均需更换为别的药物。如果不能耐受其他药物,或者病变范围局限,必须考虑手术。 2.正在接受类克、大剂量激素及环孢素治疗的病人,出于对术后容易出现并发症的考虑,手术往往需要分期完成。当然,做出分期手术的决定也需要根据病人的风险分级、临床状态以及外科医生的判断综合评估。一般来说,由于药物代谢的原因,使用类克这一类药物需要停药2个月后才能考虑手术。 二、炎症 急性炎症期病人,如果有即将穿孔或已经穿孔的表现,则考虑手术。急性炎症期指的是每日血便>/6次,外加贫血、血沉升高、发热以及心动加速中的任意一项。患者静脉使用激素2-3天后病情就会有改善,如果没有,就要考虑类克或者手术治疗。使用类克5-7天后没有改善,则考虑手术。 三、狭窄 1.有症状的小肠或吻合口狭窄,使用药物无法治愈时,可以考虑使用内镜下扩张术。狭窄可以分为炎症型和纤维化型,两种类型可以同时存在。针对小肠狭窄,CTE和MRI诊断的准确性比较高。药物仍然是治疗狭窄的第一选择,内镜下扩张术也可以考虑,尤其是针对吻合口狭窄。内镜下扩张术最常见的并发症是出血、穿孔及脓毒症。虽然成功率高达90%,但是5年内临床复发率也达到36%。2.有症状的小肠或吻合口狭窄,使用药物或内镜下扩张术无法治愈时,应当考虑手术。3.针对肠镜无法充分观察的结肠狭窄,应当考虑手术切除。约17%的结肠狭窄病人会有梗阻症状,即使没有症状,约7%的病例也会潜伏着隐性癌。如果狭窄比较短和长时间患病,通常会有更高的癌症发生率。如果狭窄不能排除伴随肿瘤,需要考虑手术切除病变部位。 四、穿孔 1.肠道游离穿孔的病人,需要考虑手术。小肠游离穿孔时,通常采用穿孔部位切除而不是修补,而且也可以考虑实施吻合。结肠游离穿孔的病人,吻合后需要考虑行粪便转流或者肠造口术。2.当病人表现为肠壁外、肠袢间、肠系膜内或者腹膜后脓肿时,需要使用抗生素,不用或者采用经皮穿刺引流。如果以上的治疗失败,手术引流需要考虑,无论是否切除肠管。 3.有肠外瘘以及局部或者全身的脓毒症感染持续存在的病人,无论是否适合手术,均需考虑手术。如果没有症状,肠内瘘是不需要手术的,特别是在没有吸收障碍、腹泻及感染复发的情况下。 五、出血有明显消化道出血的病人,情况稳定者可以采用内镜及放射介入技术评估及治疗,情况不稳定者,应当行手术探查。 六、生长迟缓 青春期前的病人,尽管经过恰当的药物治疗,仍表现为生长迟缓者,需考虑手术。七、肿瘤形成1.在回结肠或者结肠区域有长期病变的克罗恩病患者,需要考虑行结肠镜检查。 2.对于结直肠有癌症、非腺癌样不典型增生病变或肿块、高级别不典型增生或多发低级别不典型增生的病人,全结肠与直肠切除术需要考虑。 3.对于可疑的病变,比如肿块和溃疡,需要常规行病理活检,尤其是对于考虑行小肠狭窄成形术的病人。 结语 总体来说,除了一些急诊手术外,克罗恩病患者的手术治疗,术前需尽量把身体调整到最佳状态,比如纠正营养不良、炎症活跃、全身感染等问题,这样才能降低术后并发症的发生。本文系任华建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肠瘘一直是困扰外科医生、病人及家属的噩梦,出现肠瘘以后,大家都很关心这个瘘口怎么处理才能愈合。本文接下来简单介绍一下促进瘘口愈合的方法,总体来说,分为手术和手术两大类方法。一、自行愈合部分肠瘘病人在感染控制满意,营养状态良好的情况下,随着时间的推移,瘘口逐渐愈合。但是这种愈合往往是假性的,皮肤的瘘口处容易反复破开,流出肠液或脓液。也就是我们通常所说的,外口愈合了,但是内口没长上。笔者遇到过几例,历经十几年都没长上,最后过来求医。实际上,这样的肠瘘经过禁食,双套管冲洗引流等治疗,有部分病人引流液逐渐清亮,逐渐退管后瘘口实现了自愈。二、胶堵促进瘘口自愈对于一部分想快速自愈的肠瘘病人,可以尝试纤维蛋白胶封堵的办法。但是,对于适合胶堵病人的筛选也是很严格的,也就是说,不是所有的病人都可以胶堵。一般来说,胶堵的条件如下:1、管状瘘。也就是内瘘口与皮肤形成管状瘘道,且瘘道长于2cm,这样才可以尝试胶堵。如果瘘口外翻于皮肤,或者瘘道太短,肉眼能看到瘘口黏膜外翻,这样是不适合纤维蛋白胶胶堵的。但是如果瘘道很短,可以尝试502胶水封堵,因为这个胶的粘附力更强。2、瘘口周围条件满意。比如没有脓腔、异物存在,瘘口周围的血供是正常的,没有过局部放疗病史,这样黏膜的爬行愈合能力才不受影响。瘘口周围的清洁条件尤其重要,因为残留的肠液或者细菌是影响胶堵的。这个时候就需要用双套管持续冲洗引流,也就是把瘘口周围冲洗干净,才能胶堵。3、瘘口的肠液流量不大,一般来说,24小时流量不超过10ml。如果流量太大,封堵的胶经不住肠液冲击和腐蚀,容易导致封堵失败。当然,可以借助生长抑素类药物,减少肠液的分泌,这样,瘘口流量会减少。4、瘘口远端是通畅的。如果远端不通畅,瘘口周围的肠腔压力比较大,肠液外渗的动力也比较大,胶堵很难成功。所以,对于合并肠梗阻的病人,很难使用胶堵的办法。但是,这一类的肠梗阻往往是因为长期卧床,或者营养不良导致的肠道炎症水肿。如果能积极下床活动,营养支持跟上,这种肠梗阻常常自行缓解,这个时候就为胶堵创造了条件。三、内镜下夹闭对于胃、十二指肠或者结直肠部位的瘘口,往往可以通过胃肠镜下夹闭的办法封堵瘘口。但是一般不采用钛夹,因为夹子太小,很难全层夹闭肠道,只能夹闭部分黏膜,效果往往很差。现在一般都是用OTSC的夹子,尺寸和夹闭方式都比较理想。但是对于使用OTSC夹闭病人的筛选,同样也很严格,和选用胶堵的标准差不多。笔者在实践过程中发现,OTSC尤其适用于胃或结直肠瘘,瘘道短点也可以尝试。也可以胶堵和夹闭联合使用。甚至有些肠内瘘也可以考虑夹闭,比如肠-膀胱瘘,肠-阴道瘘。四、手术对于一些无法通过保守治疗来治愈的肠瘘,可以考虑手术治疗。但是手术时机很重要,一般来说,距离上次手术最少三个月以上,这个时候腹腔粘连才慢慢松开。对于既往腹腔污染严重的病人,粘连会更严重,再次手术的时间间隔需要更长,往往半年以上。而且术前的营养状态和体能锻炼也很重要。手术方式来说,以瘘口切除吻合效果最确切,简单的瘘口修补往往容易失败。对于既往做过复杂消化道重建手术后的肠瘘,再次手术前的各种造影检查和手术方案设计尤为重要。否则等到手术台上再临时构思,采用的方案常常不是最佳的。另外,对于一些感染没控制住的肠瘘病人,也可以做造口手术来转流肠液,便于控制感染。而且,肠液转流以后,远端的瘘口也可以逐渐愈合,等到下次手术,只需把造口还纳即可。但是需要注意的是,术前务必要确定原有的瘘口或吻合口没问题。总体来说,出现肠瘘以后,一定要早期诊断早期治疗,切忌拖而不决。早期的手段主要是控制感染,预防出血,脏器功能维护和营养支持。做好了这些,大部分肠瘘可以实现非手术治愈。如果最终确实需要手术,把握好手术时机和病人的状态尤为关键。
本篇文章介绍了克罗恩病围手术期使用类克的安全性,仅供参考
患者: 二月份拍CT显示腹膜和肠子放疗处两处粘连 20年前患生殖细胞瘤切除,后半年肿瘤复发,此次肿瘤包裹腹动脉,当时就诊于哈尔滨肿瘤医院给与放疗治疗,治愈后五年左右开始有肠梗阻病症出现,大约3月犯病一次,均以消炎点滴缓解痛苦,从去年开始频繁发病,一个月多时梗阻3次,梗阻时间持续30个小时 二月未曾接受治疗,仅咨询病症 希望挂您的号咨询治疗。放射性肠炎,是否可以通过刨离粘连和切除梗阻肠子的到根治?外科手术治疗会有什么并发症?梗阻给患者带来极大痛苦,希望早日得到治疗南京军区总医院普通外科任华建:放射线引起的肠损伤一般是不可逆的,也就是说肠道往往已经有了疤痕或者纤维化,引起狭窄,加上进食后食物的压力,常常引起狭窄处的炎症水肿,导致或加重肠梗阻的发生。治疗方面:由于此时的营养状态较差,一般暂时不考虑手术治疗。第一步通过禁食、肠外营养支持等治疗后,让肠道炎症水肿消退;第二步逐渐经鼻胃管恢复肠内营养,此时仍然不经口饮食;大多数人经过3个月左右的肠内营养支持后,肠道的狭窄得到一定的缓解,逐渐可以恢复经口饮食。如果进食后再有腹痛,可以考虑手术治疗了,因为此时的营养状态已经得到了改善。
患者:描述:结肠癌根治术时间:2013-08-26 至 2013-10-16 科室:甘肃省兰大二院,普外一科我爸爸8月26日做的结肠癌根治术,术后一直高烧,用抗生素。9月18日肠瘘,放置引流管.9月28日从管周围漏出很多大便,又用负压吸引,禁食,输TPN,抗生素。10月8日停药,吃流食。停药后晚上发低烧,白天恢复正常,10月13日体温升到38.8度。15日肚子涨的厉害,拍了CT报告肠系膜增粗聚拢。16日又从引流洞流出大便。术后化验两次大便都有隐血任医生你好!大便还有隐血是癌复发吗?我爸这种情况是不是克罗恩病?术后50天了肠瘘能长好吗?感染能彻底消除吗?很害怕耽误治疗,急切盼望您的回复!谢谢!南京军区总医院普通外科任华建:大便有隐血不能说明癌复发,而且肿瘤一般也不会这么快就复发,可能是肠瘘周围的炎症引起的。肿瘤和克罗恩病是两种完全不一样的疾病。目前的感染需要改善引流才能控制,拖的时间越长,肠瘘自己长好的可能性就越小,最后可能需要手术,请尽早治疗。患者:任医生您好!非常感谢您在百忙之中给予回复。大夫现在用盐水滴注到腹腔,加负压吸引。这种方法能彻底消除感染吗?现在已经禁食4天了,但肚子还是有点涨,肚子里面老响,气不多,大便也没有,这种现象正常吗?肠系膜增粗聚拢影响肠瘘自愈吗?还有CT报告右下腹壁不连,这个问题严重吗?等待您的回复!谢谢!南京军区总医院普通外科任华建:治疗肠瘘的最佳武器是黎氏双套管,其他的引流管虽然原理类似,但是引流效果大打折扣,影响肠瘘愈合的因素很多,引流、药物以及营养状态都很重要,要综合评估,而且是在看到病人后评价才更全面,不能光凭一些检查报告 患者:任医生您好!谢谢您及时的回复!很想带爸爸到您院接受好的治疗,但因路途遥远,还有很多因素,暂时来不了。只能通过好大夫网站得到您的帮助。您说的对,不能光凭检查报告来判断。但我还有几个问题想得您的帮助。1.肠外营养用几天后再用肠内营养吗?2.肚子涨,响,气不多,大便也没有,这是肠瘘的原因还是另有并发症?3.要是来贵院治疗大概需多少费用?南京军区总医院普通外科任华建:营养支持方式的选择是由治疗原则来定的,不是说用了肠外营养之后就一定在某个时间必须改为肠内营养。肠内营养的好处不用多说,但是如果感染还没有控制、引流不够通畅、肠道功能还没有恢复,是暂时不考虑肠内营养的,因为这样可能会加重病情。而且,用了肠内营养以后肠瘘自愈的可能性也在下降。来我院治疗的话,总共费用可能在15-20万之间。